清远市职工医保门诊报销额度根据参保类型、医疗机构等级及是否退休有所不同,具体如下:
一、门诊统筹报销比例
- 在职职工
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一级及以下医疗机构:85%
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二级医疗机构:70%
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三级医疗机构:55%
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退休人员支付比例提高5个百分点。
- 退休人员
在职职工基础上,支付比例再提高5个百分点(如一级85%、二级75%、三级65%)。
二、年度最高支付限额
- 备选门诊定点机构
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年度最高支付限额为400元(含医疗救助支付部分)。
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选定一级及以下机构不设年度限额。
- 普通门诊统筹
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一档参保人:年度支付限额为上年度职工年平均工资的6%(退休人员7%)。
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二档和居民医保参保人:年度支付限额为1.5%。
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2025年一档在职人员年度限额提高到10,478.4元,退休人员12,224.8元。
三、其他注意事项
- 起付标准
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一级及以下医疗机构不设起付标准。
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二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、800元。
- 异地就医
- 异地长期就医备案后,门诊报销比例与本地一致(一档92%、二档90%、三档88%)。
- 药品目录限制
- 普通门诊仅报销单价≤120元的诊疗项目,超限不报销。
四、办理流程
参保人需通过医保经办机构办理门诊定点机构选点手续,携带身份证即可享受待遇。若需查询医保目录或办理异地备案,可通过“国家医保服务平台”APP操作。
以上信息综合了2022-2025年最新政策文件,具体以清远市医保局官方说明为准。