交了职工医保但医院报销不了的原因可能有多种,以下是一些常见的情况:
- 不在报销范围内 :
- 医保不报销的情况大致可分为两种:不在报销范围和第三方责任。医保报销的条件是需要在定点医院就诊或在定点药店取药,并且报销内容可在药品目录、诊疗目录以及与医疗服务设施范围、和支付标准目录这三种目录规定的,即可报销。如果就诊的医院或药店不是定点医院,或者所购买的药品、项目不在医保目录内,那么费用将无法报销。
- 医保断缴 :
- 如果职工医保断缴,将无法享受医保报销。断缴期间无法享受医保报销。职工医保通常是一月一缴的,如果断缴不超过3个月,通常缴费后下月就可以马上享受医保待遇;如果断缴超过3个月,那么重新缴费后可能需要等待2-6个月才能再次享受医保待遇。
- 门诊未达到起付线 :
- 门诊费用未达到起付线也无法报销。起付标准及比例各城市不同,还与医院的等级挂钩。如未达到起付标准,则不予医保报销。
- 超过报销上限 :
- 医疗费用超过医保的报销上限(“封顶线”)也无法报销。封顶线是指医疗保险基金支付的最高限额,即参保人一年内可以从医疗保险基金领取的最高赔偿额。
- 就医不在医保定点机构 :
- 如果就诊的医院不是医保定点医院,那么费用将无法报销。只有在定点医院购买药物或接受医疗服务,才能享受医保报销。
- 第三方责任 :
- 由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。例如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,医保不再重复报销。
- 违规情况 :
- 某些违规行为,如不符合入院指标、住院期间请假回去上班上课、住院期间经常不在医院等,也会导致医保无法报销。
- 非医保目录 :
- 基本医保保障的是基础医疗需求,设有医保的三大目录(医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录)。不在这些目录内的药品、设施、项目等,医保均不报销。例如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。
- 公共卫生服务 :
- 由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,医保不报销。
- 境外就医 :
- 针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。
综上所述,如果您交了职工医保但医院报销不了,建议先检查自己是否符合医保报销的条件,包括是否在定点医院就诊、药品和诊疗项目是否在医保目录内、是否按时缴纳医保费用等。如果以上条件都符合,但仍有问题,建议咨询当地医保部门或定点医院,了解具体原因和解决方案。