根据2025年上海市医保政策,门诊统筹支付上限如下:
一、职工医保门诊统筹支付限额
- 普通门诊
-
在职职工:每人每年1947元
-
退休职工:每人每年2336元
-
统筹基金每月支付不超过300元。
- 门诊慢性病(高血压/糖尿病)
- 经基层定点医疗机构确诊需长期用药但未达慢特病标准的患者,门诊用药费用按50%比例报销,年度封顶线240元/人。
二、城乡居民医保门诊统筹支付限额
- 普通门诊
-
每人每年505元
-
统筹基金每月支付不超过100元。
- 门诊慢性病(高血压/糖尿病)
- 同职工医保,年度封顶线240元/人。
三、其他说明
-
起付标准 :职工医保起付线为1600-1120元/月,城乡居民为1000元/月。
-
报销比例 :门诊费用超过起付标准后,职工医保按80%比例报销,城乡居民按60%比例报销。
-
年度限额 :职工医保连续参保满12个月的年度累计支付限额为49万元,城乡居民为27万元。
以上数据综合了2025年最新政策文件,与2024年调整后的标准一致。