根据2025年辽宁鞍山医保门诊统筹的相关要求，申请门诊统筹需要提交以下材料：

一、基础材料

1. 企业资质文件

• 《药品经营许可证》《营业执照》原件及复印件；

• 法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件及复印件。

2. 人员资质文件

• 至少1名驻店药师的《执业药师注册证》《执业药师资格证书》原件及复印件；

• 其他医保相关管理人员（如药师、计算机管理人员）的身份证件。

3. 管理制度文件

• 医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度等8项医保相关制度文件；

• 药品和医用耗材进销存管理制度、网络和信息系统安全管理制度等。

4. 其他必备材料

• 从业人员花名册（标注药师、医保管理人员等岗位信息）；

• 市医疗保障部门要求的其他补充材料。

二、门诊统筹报销专项材料

若涉及门诊统筹报销，还需提供以下材料：

1. 医疗费用报销申请表

• 填写完整的《医疗保险职工医疗费申报明细表》并签章。

2. 医疗凭证

• 医疗费用发票及处方原件及复印件；

• 门诊病历本、特殊病门诊病历本及相关诊疗记录复印件。

3. 转诊相关材料

• 因急诊或医保中心批准转往非定点医疗机构就医人员需提供转诊证明；

• 异地安置人员需提供异地安置审批表。

三、注意事项

• 所有材料需提供原件及复印件，且加盖零售药店公章；

• 不同病种（如特殊病种门诊）可能需额外提交《特殊规定病种审批表》；

• 具体材料要求以医保部门最新通知为准，建议提前咨询当地医保机构。