曲靖医保统筹是指城镇职工基本医疗保险制度中的一个重要组成部分，涵盖了退休人员的医疗保险待遇。以下是对曲靖医保统筹及其退休相关政策的详细解答。
医保统筹的基本定义
医保统筹的基本概念
医保统筹是指通过社会保险基金，对参保人员在医疗机构发生的医疗费用进行共同承担和管理的制度。它旨在通过集体风险分担，减轻个人医疗费用负担，确保医疗服务的可及性和公平性。
医保统筹的主要目的
医保统筹的主要目的是通过集体风险分担，减轻个人医疗费用负担，确保医疗服务的可及性和公平性。它通过统一管理和支付医疗费用，提高了医保基金的使用效率和保障能力。
曲靖市医保统筹的退休相关政策
退休人员的医保待遇
在曲靖市，参加职工基本医疗保险的人员在办理退休时，男性缴费年限累计达到30年，女性累计缴费年限达到25年，退休后将不再缴纳医疗保险费用，终身享受医保待遇。
视同缴费年限
视同缴费年限是指在医疗保险制度实施之前的工作年限或缴纳的职工养老保险缴费年限，视同为医疗保险的缴费年限。这包括养老保险制度实施之前的国家认可的工作年限和医疗保险制度实施之前缴纳的职工养老保险缴费年限。
补缴政策
对于在《曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》出台后办理退休但未达到最低缴费年限的人员，可以一次性补缴余下的缴费年限，以确保退休后享受医保待遇。
医保统筹的覆盖范围
覆盖对象
曲靖市医保统筹覆盖所有参加职工基本医疗保险的在职职工、退休人员和灵活就业人员。这意味着所有符合条件的参保人员都可以享受医保统筹带来的保障。
覆盖内容
医保统筹覆盖了住院医疗、门诊医疗、特殊疾病医疗等多个方面的医疗费用。具体包括住院费用、门诊费用、特殊疾病费用等。
医保统筹的缴费标准
缴费基数和费率
职工医保的缴费基数为用人单位职工工资总额，费率为8%。职工个人按2%的比例缴纳，灵活就业人员按8.8%的比例缴纳。
最低缴费年限
享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为男性30年，女性25年。最低缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。
医保统筹的报销比例
报销比例
曲靖市职工医保的报销比例根据医疗机构的级别有所不同。一级医疗机构的报销比例为75%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为50%至60%。
大病医保
大病医保的报销比例较高，个人累计负担超过1万元的部分纳入大病保险，1万至10万部分报销60%，10万至15万部分报销70%，15万以上报销80%。
曲靖医保统筹是指城镇职工基本医疗保险制度中的一个重要组成部分，涵盖了退休人员的医疗保险待遇。通过明确的缴费年限、视同缴费年限和补缴政策，确保了退休人员能够终身享受医保待遇。医保统筹的覆盖范围广泛，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员，报销比例和额度也较为合理，能够有效减轻参保人员的医疗费用负担。
曲靖医保统筹的待遇标准是什么
曲靖医保统筹的待遇标准主要包括以下几个方面：
住院报销待遇
- 乡（镇）卫生院：300元以下报销30%，300元至2000元报销70%，2000元以上报销50%。
- 县级定点医疗机构：500元以下报销25%，500元至10000元报销65%，10000元以上报销50%。
- 二级医院：500元以下报销25%，500元至10000元报销55%，10000元以上报销50%。
- 三级医院：1000元以下报销20%，1000元至10000元报销45%，10000元以上报销40%。
门诊报销待遇
- 普通门诊：乡镇级医疗机构报销比例较高，部分可达70%或80%，村卫生室、卫生所为60%。封顶线因地区而异，如某农民在村卫生室就诊，年度门诊报销封顶线可能为240元。
- 慢性特殊病种门诊：不设起付线，按新规范围内费用的一定比例（如70%）进行报销，乙类项目先由个人自付一定比例后计算。
- 两病门诊（高血压、糖尿病等）：使用“两病”用药目录中乙类药品的，个人可能需要先自付一定比例（如10%），剩余部分再按规定比例报销。
大病报销待遇
- 大病保险不用另行缴费，参加城乡居民基本医保自动享受。大病保险和基本医保累计报销达45万元。
医疗救助待遇
- 对困难人员参保个人缴费给予资助，对医疗负担较重者给予医疗费用救助。
生育医疗费用报销待遇
- 城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用纳入居民医保统筹基金支付范围。
辅助生殖项目报销待遇
- “取卵术”等12个治疗性辅助生殖类项目已纳入医保支付，支付比例为50%，统筹基金年度最高支付限额为1500元。
曲靖医保统筹的报销流程是怎样的
曲靖医保统筹的报销流程如下：
市内就医费用报销流程
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提交材料：
- 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
- 住院发票（原件）、住院费用清单（原件）、诊断证明书（原件）、出院证或出院小结或出院记录（原件或加盖医院印章的复印件）
- 意外伤害及突发疾病需提供加盖医院印章的入院记录（包含主诉和现病史的部分）原件或复印件，交通事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的证明材料复印件（如不能提供需填写《曲靖市基本医疗保险参保人员意外伤害承诺书》）
- 灵活就业、自谋职业人员、城乡居民另需提供本人的银行储蓄卡或存折（复印件）
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申请并提交材料：
- 到曲靖市医疗保险服务中心医保大厅“市内就医审核费用结算”窗口办理
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领取报销清单：
- 每月25日前凭《社会保障卡》、《居民身份证》、未成年参保人员法定监护人的身份证明到区(县、市)医疗保险经办机构领取《曲靖市城镇居民基本医疗保险费用核准拨付通知》
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领取支票：
- 每月25日前凭《曲靖市城镇居民基本医疗保险费用核准拨付通知》、《社会保障卡》、《居民身份证》、未成年人法定监护人身份证明到参保的区(县、市)医疗保险经办机构财务部门领取现金支票
异地就医费用报销流程
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提交材料：
- 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
- 门诊抢救收费发票原件及费用明细清单
- 异地安置人员特殊病、慢性病门诊费用发票原件及明细清单
- 病危通知或抢救证明或急诊病历
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申请并提交材料：
- 到曲靖市医疗保险服务中心医保大厅“异地就医费用审核结算”窗口办理
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领取报销清单：
- 每月25日前凭《社会保障卡》、《居民身份证》、未成年参保人员法定监护人的身份证明到区(县、市)医疗保险经办机构领取《曲靖市城镇居民基本医疗保险费用核准拨付通知》
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领取支票：
- 每月25日前凭《曲靖市城镇居民基本医疗保险费用核准拨付通知》、《社会保障卡》、《居民身份证》、未成年人法定监护人身份证明到参保的区(县、市)医疗保险经办机构财务部门领取现金支票
门诊特慢病费用报销流程
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认定登记：
- 曲靖市统筹区内就医的到二级及二级以上定点医疗机构认定、登记病种
- 异地就医的持《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表》到曲靖市医疗保险服务中心医保大厅“特慢病申报”窗口登记病种
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提交材料：
- 特慢病病种相关认定所需材料（以相关规定为准）
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申请并提交材料：
- 到曲靖市医疗保险服务中心医保大厅“特慢病申报”窗口办理
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领取报销清单：
- 按照通知时间到指定地点领取报销清单
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领取支票：
- 按照通知时间到指定地点领取现金支票
曲靖医保统筹与个人账户的区别是什么
曲靖医保统筹与个人账户的区别主要体现在以下几个方面：
定义与性质
- 个人账户：是社保基金管理机构为参保职工和退休人员建立的，用于支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用的专用账户。其本金和利息归个人所有，具有一定的储蓄和保障功能，可以结转使用和继承。
- 统筹账户：是由国家相关单位建立的医保统筹基金账户，为每一个参保人员建立的医保统筹基金账户，其内的资金由医保统筹基金统一调剂使用和拨付。统筹账户里的钱属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，具有共济性质。
资金来源
- 个人账户：主要由职工个人缴纳的基本医疗保险费、按规定划入个人账户的用人单位缴纳的基本医疗保险费、个人账户存储额的利息以及依法纳入个人账户的其他资金构成。
- 统筹账户：资金来源于用人单位缴纳的医保费中扣除划入个人账户后的剩余部分，以及参保人员缴纳的医保费用，全部转入统筹账户，由社会医疗保险统筹基金统一调剂使用。
使用范围与支付方式
- 个人账户：主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的需个人负担的医疗费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等由个人负担的费用。个人账户的资金可以由参保人员自行支配，用于支付医保目录内的自付部分，以及一些医保目录外的费用。
- 统筹账户：主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录范围内的医疗费用，如住院医疗费用、门诊慢性病费用等。使用医保统筹支付时，需要达到医保统筹地区的起付线标准，支付方式为医保直接报销，不需要个人掏钱。
管理方式
- 个人账户：由参保人员个人管理，资金归个人所有，可以结转使用和继承。如果参保人员死亡，其个人账户存储额可以划入继承人的个人账户或一次性支付给继承人。
- 统筹账户：由社会保险经办机构集中管理，资金属于全体参保人员，实行专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹账户的资金用于支付参保人员的医疗费用，体现社会公平互助的原则，每个参保人在符合条件时都可以使用。
