医保共济是指通过调整医保资金结构，增强医保的共济保障功能，从而提高参保人员的医疗保障水平。门诊统筹报销是医保共济的重要组成部分，允许参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用进行报销。

医保共济的概念和目的

医保共济的基本概念

• ​定义：医保共济是指通过个人和单位的共同缴费，建立一个共同的医疗保障基金，该基金的一部分来源于统筹账户，用于支付参保人员的医疗费用。
• ​目的：医保共济的目的是通过调整资金结构，增强医保的共济保障功能，减轻参保人员的医疗费用负担，实现医保制度的公平和可持续发展。

改革背景

• ​个人账户局限性：原有的个人账户制度存在健康人群和非健康人群之间积累差距大、家庭之间不能共用等问题。
• ​政策转变：改革从个人账户积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，建立普通门诊统筹，逐步将多发病、常见病纳入统筹基金报销范围。

门诊统筹报销的具体规定

报销范围和比例

• ​报销范围：普通门诊费用、慢性病、特殊疾病的门诊费用均纳入统筹基金报销范围，包括CT、彩超、核磁共振等检查项目和高血压、糖尿病等疾病的药品费用。
• ​报销比例：在职职工和退休人员的报销比例分别为50%和60%，具体比例根据医疗机构级别有所不同。

报销流程

• ​定点机构：参保人需在定点医疗机构就诊，费用可直接通过医保卡结算。
• ​报销材料：需要提供身份证或社保卡、疾病诊断证明书、门诊病历、费用明细清单等。

家庭共济与门诊统筹的关系

家庭共济的范围

• ​个人账户家庭共济：个人账户的资金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医疗费用，以及在定点药店购药的费用。
• ​统筹账户使用：家庭共济不影响统筹账户的报销，统筹账户的报销仍然仅限职工本人享受。

家庭共济的操作

• ​绑定流程：参保人可以通过支付宝、微信或线下窗口办理家庭共济账户的绑定手续。
• ​使用场景：在定点医药机构就医或购药时，优先使用本人个人账户，不足部分可从家庭共济账户扣除。

医保共济对个人的影响

个人账户的变化

• ​计入办法：在职职工个人缴费部分仍然计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。
• ​使用范围：个人账户的使用范围扩大到家庭成员的医疗费用和居民医保的个人缴费。

长期保障

• ​共济保障：虽然个人账户的资金减少，但通过共济保障，参保人员在患病时能够得到更好的保障，特别是老年人和慢性病患者。
• ​基金效能：通过统筹基金的有效管理，医保部门可以与医疗机构和药企博弈，提高基金的使用效率。

医保共济通过建立普通门诊统筹和家庭共济制度，扩大了门诊报销范围，提高了参保人员的医疗保障水平。虽然个人账户的资金减少，但通过共济保障，参保人员在患病时能够得到更好的保障。家庭共济不影响统筹账户的报销，参保人员仍然可以享受统筹账户的报销待遇。