驻马店市在2022年推出了门诊共济保障机制，旨在优化职工医保制度，提高门诊医疗保障水平。以下是对该政策的详细解读和分析。

主要内容

政策背景

• ​建立背景：驻马店市的门诊共济保障机制是根据国家和省级政府的指导意见建立的，目的是解决职工医保参保人员门诊保障问题，减轻其医疗费用负担。
• ​政策目标：通过改革，建立普通门诊统筹制度，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，健全付费机制，加强监督管理，提高医保基金使用效率。

主要措施

• ​普通门诊统筹制度：将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，覆盖全体参保人员。起付标准按次设定，在职职工年度最高支付限额为1500元，退休人员为2000元。
• ​个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户由统筹基金按基本养老金月平均水平的2%定额划入。
• ​个人账户使用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于家庭成员的医疗费用和药品费用。
• ​付费机制：对基层医疗服务可按人头付费，探索按病种或按疾病诊断相关分组付费，对不宜打包付费的门诊费用可按项目付费。
• ​监督管理：建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，确保基金安全高效、合理使用。

政策措施

普通门诊统筹制度

• ​覆盖范围：普通门诊统筹覆盖全体参保人员，包括在职和退休人员。
• ​起付标准和支付比例：起付标准按次设定，乡镇卫生院和基层医疗机构不设起付标准，二级及以下定点医疗机构为30元，三级为50元。支付比例在职职工为50%，退休人员为60%。
• ​年度支付限额：在职职工年度最高支付限额为1500元，退休人员为2000元。

个人账户计入办法

• ​在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
• ​退休人员：个人账户由统筹基金按基本养老金月平均水平的2%定额划入，具体额度为每人每月60元。

个人账户使用范围

• ​个人使用：用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
• ​家庭共济：可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。

付费机制

• ​按人头付费：对基层医疗服务可按人头付费，探索与慢性病管理相结合。
• ​按病种付费：对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

监督管理

• ​动态管理：建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
• ​费用监管：强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

实施影响

对参保人员的影响

• ​减负效果：通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻了参保人员的医疗费用负担。
• ​保障范围：保障范围从住院和门诊大病扩展到普通门诊，形成了全链条的医疗费用保障体系。

对医疗资源的影响

• ​基层医疗资源：通过门诊共济机制的建立，促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，提升基层医疗服务水平。
• ​家庭共济：个人账户的家庭共济功能有助于提高家庭成员的医疗保障水平。

对医保基金的影响

• ​基金使用效率：改革后，每年约90亿元的个人账户资金转为统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。
• ​基金安全：通过建立完善的监督管理机制，确保医保基金的安全和高效使用。

驻马店市的门诊共济保障机制通过优化职工医保制度，提高了门诊医疗保障水平，减轻了参保人员的医疗费用负担。同时，通过改进个人账户计入办法和规范使用范围，促进了医疗资源的合理配置，提升了医保基金的使用效率。这一政策的实施有助于实现制度的更加公平和可持续。

2025年河南驻马店医保门诊共济政策的具体调整内容有哪些？

2025年河南驻马店医保门诊共济政策的具体调整内容主要包括以下几个方面：

1. ​提高个人参保缴费标准：

   • 城镇居民基本医疗保险的财政补助标准由每人每年120元提高到200元。
   • 居民参保个人缴费标准由每人每年70元提高到80元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童、低收入家庭的未成年人参保的仍全部由财政负担。

2. ​提高医疗保险待遇水平：

   • 住院起付线降低：一级、二级、三级定点医疗机构和异地转诊（市外）住院的起付线分别调整为100元、300元、500元、600元。
   • 统筹基金支付比例提高：一级、二级、三级定点医疗机构住院的统筹基金支付比例分别调整为80%、70%、65%。
   • 最高支付限额提高：最高支付限额由4万元提高到5万元。

3. ​调整门诊统筹政策：

   • 门诊统筹筹资标准提高：由每人每年40元提高到70元，其中20元暂划入门诊账户，剩余资金用于支付符合基本医疗保险政策范围的普通门诊医疗费用。
   • 门诊统筹起付标准降低：由100元降至20元。
   • 门诊统筹基金支付比例提高：由50%调整为60%。
   • 门诊统筹最高支付限额提高：由200元调整为300元。

4. ​门诊规定病种统筹基金支付比例提高：

   • 将门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的50%提高到60%。

5. ​新生儿参保政策调整：

   • 参保时尚未出生的计划内分娩婴儿，其母亲参加本地城镇基本医疗保险的，出生后60日内在其母亲参保地医疗保险经办机构办理参保缴费手续，享受城镇居民基本医疗保险医疗待遇。

6. ​职工门诊共济保障机制实施：

   • 从2025年7月1日起，在河南全省全面实施职工门诊共济保障，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担。

河南驻马店医保门诊共济政策对参保人员有哪些影响？

河南驻马店医保门诊共济政策对参保人员的影响主要体现在以下几个方面：

1. 普通门诊费用可报销

从2025年7月1日起，河南全省将全面实施职工门诊共济保障，普通门诊费用纳入统筹基金报销范围。这意味着参保人员在定点医疗机构门诊就医时，至少可以报销一半的普通门诊费用，减轻了参保人员的医疗费用负担，特别是老年人的门诊医疗费用负担。

2. 个人账户资金可共济给家人使用

参保职工的个人账户资金可以授权给已参保的父母、配偶和子女使用，用于支付合规医药费用中的个人自付部分。这不仅提高了个人账户资金的使用效率，也方便了家庭成员的就医购药。

3. 家庭共济的办理方式更加便捷

参保人员可以通过国家医保服务平台APP、当地医保部门微信公众号、官方网站等多种途径，方便快捷地办理职工医保个人账户家庭共济。对于操作智能设备困难的老年人等特殊群体，也可以在线下医保大厅办理。

4. 门诊慢特病保障进一步加强

在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，河南将进一步强化门诊慢特病的保障，确保参保人员能够得到及时有效的医疗服务。

5. 提升医保基金的使用效率

通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，河南将进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率，确保医保制度的可持续发展。

如何办理河南驻马店医保门诊共济？

办理河南驻马店医保门诊共济，您可以按照以下步骤进行：

办理条件

• 您必须是河南省驻马店市的职工基本医疗保险参保人员，且个人账户有结余。

办理方式

1. ​网上办理：

   • 访问“河南省医疗保障公共服务平台”（https://ggfw.ylbz.henan.gov.cn），登录后进入“服务目录”，选择“个人服务”-“经办服务”-“账户共济成员管理”。
   • 点击“共济家庭建立”填写信息建立家庭，点击“共济成员维护”添加家庭成员，对应家庭成员点击“绑定”实现家庭成员之间共济使用。

2. ​手机办理：

   • 打开微信，搜索“河南医保”小程序，点击“我要办”，选择“家庭共济服务”，然后点击“职工医保家庭共济账户绑定”。
   • 填写信息建立家庭并添加家庭成员，对应家庭成员点击“绑定”实现家庭成员之间共济使用。
   • 同样地，您也可以通过支付宝搜索“河南医保”小程序，按照相同的步骤进行操作。

3. ​线下办理：

   • 您可以前往驻马店市的医保服务大厅，携带相关材料（如身份证、医保卡等）进行现场办理。

注意事项

• 办理家庭共济时，需确保所有家庭成员均为河南省基本医疗保险的参保人员，且当前处于正常参保状态。
• 家庭共济的资金来源于职工医保个人账户的结余，不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。