2023年1月1日起，扬州市开始实施职工医保门诊共济保障机制，旨在通过调整统筹基金和个人账户结构，提高职工医保的社会共济保障水平。该政策不仅扩大了普通门诊医疗费用的报销范围，还将个人账户的使用范围扩展至家庭成员。以下是对该政策的详细解读。

门诊共济保障机制的背景和目的

改革背景

• ​现有制度的局限性：我国职工医保制度自1998年建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式。然而，随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，个人账户的局限性逐步凸显，难以满足参保人员的门诊保障需求。
• ​政策改革的必要性：为应对慢性病高发、医疗技术进步和老龄化趋势带来的挑战，国家医保局于2021年4月发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求各地建立门诊共济保障机制。

改革目的

• ​提高保障水平：通过建立门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围，减轻参保人员的门诊医疗费用负担。
• ​优化资源配置：通过调整个人账户和统筹基金的结构，增强统筹基金的力量，扩大共济范围，提高社会共济保障水平。
• ​增强家庭共济能力：将个人账户的使用范围扩展至家庭成员，提高职工医保的家庭共济保障水平。

门诊共济保障机制的适用范围和具体内容

适用范围

• ​参保人群：该政策适用于参加扬州市职工基本医疗保险的参保人员。
• ​家庭成员：包括配偶、父母和子女，且家庭成员必须为本省基本医疗保险的参保人员。

具体内容

• ​普通门诊医疗费用报销：参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，超过起付标准的部分，可以纳入统筹基金按规定报销。
• ​个人账户使用范围：个人账户不仅限于参保人员本人使用，还可以用于支付家庭成员在定点医疗机构就医和在定点零售药店购买药品、医疗器械等费用。
• ​家庭共济操作：主账户人可以通过江苏医保云APP或医保经办机构服务窗口申请设立家庭共济关系，家庭成员需持本人医保卡或医保电子凭证就医。

家庭共济的具体操作和管理措施

操作流程

• ​线上办理：下载并登录“江苏医保云”APP，选择“家庭共济”功能模块，按提示填写信息并提交。
• ​线下办理：如线上办理不成功，可持相关证件至医保经办机构窗口办理。

管理措施

• ​信息审核：主账户人需提供家庭成员的准确身份信息，确保家庭共济关系的合法性和准确性。
• ​使用顺序：家庭成员发生的医疗费用应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，通过家庭共济的方式支付。
• ​监督检查：医保部门将加强对家庭共济关系的监督检查，防止违规使用医保基金的行为。

门诊共济政策对参保人员的影响

正面影响

• ​提高保障水平：普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销，减轻了参保人员的门诊医疗费用负担。
• ​增强家庭共济能力：家庭成员之间的医疗费用可以通过家庭共济进行分担，提高了家庭医疗保障水平。

负面影响

• ​个人账户资金减少：改革后，个人账户的资金划入方式有所调整，部分参保人员的个人账户资金可能会减少。
• ​政策适应性问题：部分参保人员对新的政策不太了解，需要加强政策宣传和解释工作。

扬州市的职工医保门诊共济保障机制通过扩大普通门诊医疗费用的报销范围和家庭共济的使用范围，显著提高了参保人员的医疗保障水平。然而，改革也带来了一些挑战，如个人账户资金的减少和政策适应性问题。需要通过加强政策宣传和解释工作，确保政策的顺利实施和参保人员的合法权益。

扬州医保门诊共济政策的主要目标是什么？

扬州医保门诊共济政策的主要目标可以概括为以下几点：

1. ​增强门诊保障能力：通过建立门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围，减轻参保人员门诊就医的负担，提高门诊医疗保障水平。

2. ​改革个人账户计入方式：调整在职职工和退休人员的个人账户计入办法，增加的统筹基金用于门诊共济保障，实现保障模式的转变。

3. ​实现个人账户家庭共济：允许职工医保个人账户的资金在家庭成员之间共济使用，提高个人账户的使用效率，减轻家庭医疗负担。

4. ​促进医保基金合理使用：通过规范个人账户使用范围和加强基金监督管理，确保医保基金的安全高效使用，防范欺诈骗保行为。

5. ​提升参保人员获得感：通过上述措施，参保人员将能够更充分地享受到医保政策的实惠，提升对医疗保障制度的满意度和获得感。

门诊共济政策对扬州职工医保的缴费标准有何影响？

门诊共济政策对扬州职工医保的缴费标准产生了多方面的影响，具体如下：

缴费基数和比例

• ​缴费基数：2025年扬州职工基本医疗保险的缴费基数下限为4879元/月，上限为24396元/月。
• ​缴费比例：单位缴纳比例为7%，个人缴纳比例为2%。

门诊共济政策的影响

• ​个人账户改革：单位缴纳的医疗保险费不再计入个人账户，而是全部计入统筹基金。这意味着个人账户的资金减少，但门诊统筹的报销额度增加。
• ​门诊报销待遇提升：门诊共济政策提高了门诊报销的比例和限额。例如，在职职工的门诊统筹报销比例提高至80%（一级医疗机构）、70%（二级医疗机构）和60%（三级医疗机构），年度报销限额为6000元；退休职工的报销比例更高，年度报销限额为7000元。
• ​家庭共济：门诊共济政策还扩展了家庭共济的范围，允许职工医保个人账户的资金用于支付家庭成员的医疗费用，进一步提高了医保基金的使用效率。

扬州医保门诊共济政策实施后，个人需要承担哪些费用？

扬州医保门诊共济政策实施后，个人需要承担的费用主要包括以下几个方面：

1. ​起付标准：

   • 在职职工的年度累计起付标准为600元，退休职工为500元。只有超过这个起付标准的费用才能按比例报销。

2. ​个人自付部分：

   • 在普通门诊中，医保政策范围内的费用，个人需要承担的部分取决于报销比例。例如，在一级医疗机构就诊，报销比例为70%，个人需要承担30%的费用。
   • 对于门诊慢性病和特殊病，个人需要承担的费用包括起付线以下的部分和医保范围内自付的部分。例如，门诊慢性病的起付线为500元，超过部分按比例报销，个人仍需支付一定比例的费用。

3. ​政策范围外的费用：

   • 医保目录范围外的自费费用需要全部由个人承担。例如，在异地就医时，医保范围外的费用不纳入报销范围。

4. ​年度最高支付限额以上的费用：

   • 在职职工的年度最高支付限额为7000元，退休职工为8000元。超过这个限额的费用需要个人全额承担。