常州市在2025年继续实施和完善医保门诊共济政策，旨在提高职工和居民的医疗保障水平，减轻医疗费用负担。以下是对该政策的详细解读。
政策背景与目标
背景
- 政策起源：该政策是为了贯彻落实国家关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的意见和省政府的相关实施意见。
- 政策目标：通过改革，旨在健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地保障职工医保参保人员门诊待遇，切实减轻医疗费用负担。
目标
- 提高保障水平：通过降低起付标准、提高支付限额和增加支付比例，提升普通门诊统筹保障水平。
- 扩大保障范围：将更多疾病纳入门诊慢性病和特殊病保障范围，并提高其待遇标准。
- 优化个人账户使用：实现个人账户家庭共济，扩大个人账户的使用范围。
主要政策措施
提高普通门诊统筹待遇
- 起付标准：在职人员降至600元，退休人员降至400元，中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。
- 支付限额：在职人员提高至9000元，退休人员提高至10000元，中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人提高至11000元。
- 支付比例：在首诊医疗机构分别提高至80%、85%、90%，在二级医疗机构分别提高至70%、75%、80%，在三级医疗机构分别提高至60%、65%、70%。
门诊慢性病和特殊病保障
门诊慢性病和特殊病待遇均不设起付标准，统筹基金按照住院待遇标准支付。门诊特殊病种由6种扩容至11种23类。
个人账户家庭共济
- 共济范围：个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
- 使用范围：还可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、以灵活就业人员形式参加职工医保等的个人缴费，以及用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
政策影响
对个人的影响
- 减轻负担：通过降低起付标准和提高支付比例，显著减轻了参保人员的门诊医疗费用负担。
- 提高保障水平：扩大了门诊慢性病和特殊病的保障范围，提升了这些疾病的治疗水平。
对社会的影响
- 优化资源配置：通过个人账户家庭共济，优化了医疗资源的配置，提高了基金的使用效率。
- 促进公平：通过提高低收入群体的医疗保障水平，促进了社会公平。
公众反馈与建议
公众反馈
- 正面反馈：公众普遍认为该政策有助于减轻医疗费用负担，特别是对于退休人员和慢性病患者。
- 建议：部分公众建议提高退休职工的个人账户划拨比例，以满足其医疗需求。
政策调整
对于提高退休职工个人账户划拨比例的建议，由于国家政策规定退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，因此未能采纳。
常州市的医保门诊共济政策通过提高普通门诊统筹待遇、扩大保障范围和个人账户家庭共济等措施，显著提升了参保人员的医疗保障水平。尽管存在一些调整和限制，但总体而言，该政策有效减轻了参保人员的医疗费用负担，促进了社会公平和资源的优化配置。
2025年江苏常州医保门诊共济政策的主要变化有哪些？
2025年江苏常州医保门诊共济政策的主要变化包括以下几个方面：
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普通门诊报销比例提升：
- 报销比例从50%起步，覆盖常见病、小病及部分门诊手术，减轻中低收入家庭日常医疗支出。
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个人账户使用范围扩大：
- 职工医保个人账户资金可支付配偶、父母、子女的医疗费用，甚至用于购买药品、医疗器械和缴纳居民医保。
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降低起付标准：
- 职工医保普通门诊统筹起付标准降低，其中在职人员为600元，退休人员为400元，中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。
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提高统筹基金支付费用限额：
- 统筹基金支付费用限额提高5000元，即在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高至9000元、10000元、11000元。
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提高统筹基金支付比例：
- 在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人统筹基金支付比例分别提高至80%、85%、90%。
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增加零售药店服务渠道：
- 符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹服务保障范围。
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个人账户“家庭化”：
- 个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用。
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统筹基金“开源”：
- 单位缴费部分不再划入个人账户，转而充实统筹基金，强化了门诊报销能力。
如何通过江苏常州医保门诊共济政策提高个人医疗账户的使用效率？
江苏常州医保门诊共济政策允许职工医保个人账户的资金在家庭成员之间共享，从而提高个人医疗账户的使用效率。以下是具体方法和步骤：
办理家庭共济
- 线上办理：通过“江苏医保云”APP进行线上自助创建绑定关系。下载并安装“江苏医保云”APP，登录后在首页选择“我要办”中的【家庭共济】功能，按照提示填写共济使用人信息并提交。
- 线下办理：前往市政务服务中心医保中心窗口或各辖市（区）医保中心服务大厅，携带相关材料办理个人账户家庭成员绑定业务。
使用家庭共济资金
- 就医购药：共济对象在定点医疗机构就医或定点零售药店购药时，可以使用授权人（主绑人）的个人账户资金支付应由个人负担的医疗费用。
- 支付范围：家庭共济资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用，以及参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。
注意事项
- 共济对象：家庭共济的对象包括配偶、父母、子女，以及新增的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
- 使用顺序：家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。
- 合规费用：家庭共济资金只能用于支付符合国家医保信息业务编码管理的医疗费用，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
2025年江苏常州医保门诊共济政策对慢性病患者的具体影响是什么？
2025年江苏常州医保门诊共济政策对慢性病患者的具体影响如下：
门诊慢性病病种范围扩大
常州市将高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤等13种疾病纳入门诊慢性病保障范围。这意味着这些慢性病患者在门诊治疗时可以享受更高的报销比例和更广泛的药品保障。
提高门诊慢性病待遇支付标准
2025年，常州市居民医保门诊慢性病待遇支付标准有所提高。参保人员在选定的定点医疗机构就医和持处方到指定的零售药店购药发生的合规特殊病费用，可以按照更高的比例进行报销。例如，普通人员的统筹基金支付限额以上费用报销比例为70%，限额为45万元。
降低门诊起付标准
常州市降低了职工医保普通门诊统筹的起付标准。在职人员的起付标准由1200元降低至600元，退休人员由1200元降低至400元。这意味着慢性病患者在门诊治疗时，更容易达到报销的门槛，减轻了个人负担。
提高统筹基金支付比例
常州市提高了职工医保普通门诊统筹的支付比例。在职人员在首诊医疗机构支付比例提高至80%，退休人员提高至85%。对于按规定办理转诊手续的二级医疗机构，支付比例也有所提高。这将使慢性病患者在门诊治疗时能够获得更多的医保报销，进一步减轻经济压力。
增加零售药店服务渠道
常州市将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹服务保障范围。这意味着慢性病患者可以在更多的零售药店购买到合规的药品，并享受医保报销，增加了购药的便利性。
