山西省忻州医保门诊共济政策自2023年1月1日起实施，旨在通过门诊统筹机制增强参保职工的门诊医疗保障水平。以下是详细的报销政策和流程。
报销比例
在职职工和退休人员的报销比例
- 在职职工：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付65%。
- 退休人员：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付60%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付65%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付70%。
门诊慢特病
门诊慢特病的报销比例也进行了调整，进一步减轻了慢性病患者的经济负担。
报销范围
普通门诊医疗费用
- 药品费用：参保职工在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规定支付。
- 诊疗项目费用：使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和国产医用材料发生的费用，个人先自付10%；使用进口医用材料发生的费用个人先自付20%，再按规定享受相关待遇。
不纳入报销范围的费用
包括应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检等费用。
报销流程
即时直接结算
参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。
异地就医结算
异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地同收费类别医疗机构待遇标准结算。
注意事项
个人账户家庭共济
- 家庭共济范围：个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。
- 使用条件：授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用；被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。
山西忻州医保门诊共济政策通过提高报销比例、扩大报销范围、优化报销流程等措施，显著减轻了参保职工的门诊医疗费用负担。参保职工应在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，并充分利用个人账户家庭共济功能，以最大程度享受医保待遇。
山西忻州医保门诊共济政策文件有哪些
山西忻州医保门诊共济政策文件主要包括以下几项：
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《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）
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《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（晋医保发〔2022〕12号）
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《忻州市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》（忻医保发〔2022〕16号）
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《关于完善职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（晋医保发〔2024〕11号）
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《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（晋医保发〔2023〕16号）
忻州医保门诊共济的报销比例和限额是多少
根据2024年7月1日起施行的最新政策，忻州医保门诊共济的报销比例和限额如下：
报销比例
- 在职职工：
- 一类收费价格定点医疗机构：55%
- 二类收费价格定点医疗机构：60%
- 三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构：65%
- 退休人员：
- 一类收费价格定点医疗机构：60%
- 二类收费价格定点医疗机构：65%
- 三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构：70%
报销限额
- 在职职工：年度最高支付限额为2500元
- 退休人员：年度最高支付限额为3000元
其他规定
- 起付标准：参保职工年度起付累计达到300元后，不再设起付标准。
- 定点零售药店：在定点零售药店购药的支付比例按照三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构执行。
门诊共济资金如何筹集？
门诊共济资金的筹集主要通过以下几种方式：
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调整职工医保统筹基金和个人账户结构：
- 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。
- 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。
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个人账户资金的共济使用：
- 个人账户的资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
- 这种共济使用的方式实际上是将个人账户中的一部分资金用于门诊共济保障。
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政府财政投入：
- 政府通过增加财政投入来支持门诊共济保障机制的运行，特别是在政策范围内报销比例上升、保障范围扩大后，政府需要承担更多的资金需求。
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社会共济：
- 通过建立普通门诊统筹制度，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，实现社会共济。
