医保定点药店需要遵守一系列医保制度，以确保医保基金的合理使用和保护参保人员的权益。以下是一些关键的医保制度和要求。
药品采购与验收
采购渠道
- 定点零售药店应从具有合法资质的药品生产或批发企业采购药品，并建立完善的验收、储存、库存管理机制。
- 采购的医保药品必须索取相关许可证和检验报告，确保药品质量。
验收标准
- 质量管理部门负责对购进的医保药品进行验收，包括药品名称、规格、剂型、数量、生产企业、批准文号、生产日期、有效期、质量状况等。
- 验收合格的药品应及时入库并做好入库记录，验收不合格的药品应按照相关规定进行处理。
药品储存与养护
储存环境
- 按照药品的储存要求，合理划分仓库区域，设置常温库、阴凉库、冷库等不同储存条件的库房，确保医保药品储存环境符合规定。
- 对医保药品实行分类分区存放，做到货位编号、账物相符、摆放整齐。
养护检查
质量管理部门应定期对医保药品进行养护检查，建立养护档案，记录养护情况。发现有质量问题的药品，应立即停止销售，并采取相应的处理措施。
药品销售与管理
销售凭证
销售部门在销售医保药品时，必须严格核对参保人员的医保卡或身份证等有效证件，确保人证相符。如实开具医保专用发票或销售凭证，发票或凭证上应注明药品名称、规格、数量、单价、金额、医保类别等信息，并由参保人员签字确认。
处方管理
- 严格按照医保药品目录限定的支付范围销售医保药品，不得将非医保药品或超出支付范围的药品按照医保药品进行结算。
- 参保人员购买医保药品的处方应按照国家有关处方管理规定进行保存，保存期限不少于一定年数。
医保信息系统管理
系统建设
- 按照医保经办机构的要求，配备符合标准的医保信息系统硬件设备和软件系统，确保医保信息系统安全稳定运行。
- 建立健全医保信息系统管理制度，明确系统管理员、操作人员的职责和权限，规范操作流程，防止信息泄露和数据篡改。
数据管理
- 建立医保业务数据库，对参保人员的基本信息、购药记录、费用结算等数据进行实时备份和异地备份，确保数据安全可靠。
- 严格遵守医保信息系统数据管理规定，未经授权不得擅自修改、删改数据。
医保定点药店必须严格遵守国家及地方的相关法律法规，确保药品质量、合理采购、安全储存和销售，并管理好医保信息系统。这些措施不仅保障了医保基金的合理使用，也确保了参保人员的权益得到保障。通过严格的制度和管理，定点药店能够为参保人员提供高质量的医疗服务。
医保定点药店销售药品有哪些限制
医保定点药店在销售药品时需要遵守多项限制，以确保医保基金的合理使用和参保人员的权益。以下是一些主要的限制：
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处方管理：
- 定点零售药店必须凭处方销售医保目录内的处方药。药师需对处方进行审核、签字后才能调剂配发药品。
- 外配处方必须由定点医疗机构的医师开具，并有医师签章。药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
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药品范围：
- 只有在基本医疗保险药品目录内的药品才能享受医保报销。药品分为甲类和乙类，甲类药品可以全额报销，乙类药品则需要个人先自付一定比例，剩余部分由医保报销。
- 保健品、自费药品等通常不在报销范围内。
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信息管理和数据上传：
- 定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。
- 药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
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身份核对和代购管理：
- 提供药品服务时，药店应核对参保人员的有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应出示本人和被代购人的身份证。
- 凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
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处方保存：
- 定点零售药店应将参保人员医保目录内药品的外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
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价格和采购管理：
- 定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。
- 鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。
医保定点药店如何申请
要申请成为医保定点药店，需要遵循以下步骤和条件：
申请条件
- 取得药品经营许可证：确保药店具有合法的经营资质。
- 经营时间要求：在注册地址正式经营至少3个月。
- 人员配备：
- 至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。
- 至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。
- 管理制度：
- 按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。
- 具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。
- 信息系统：具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。
- 其他条件：符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
申请材料
- 定点零售药店申请表。
- 药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。
- 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。
- 医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件。
- 与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。
- 与医保有关的信息系统相关材料。
- 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。
- 省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
申请流程
- 提交申请材料：向统筹地区经办机构提交上述申请材料。
- 受理和初审：经办机构对申请材料进行受理和初审，材料齐全的，予以受理；材料不齐全的，一次性告知需要补充的材料。
- 评估和公示：经办机构组织评估小组或委托第三方机构进行评估，评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单并公示。
- 签订医保协议：与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致后签订医保协议。
- 公布和备案：签订医保协议的定点零售药店信息向社会公布，并报同级医疗保障行政部门备案。
注意事项
- 不予受理的情形：包括未依法履行行政处罚责任、以弄虚作假等不正当手段申请定点、因违法违规被解除医保协议未满规定时间等。
- 整改和再次申请：评估不合格的，可按要求进行整改，3个月后提交整改报告可再次进行评估，再次评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
医保定点药店销售非医保药品的合法性
医保定点药店销售非医保药品的合法性可以从以下几个方面进行分析：
法律法规和政策依据
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国家医保局的答复：
- 国家医保局在答复全国人大代表谢子龙的提案时明确表示，将指导各地严格落实《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“两定办法”），保障定点零售药店的合法权益，包括合法经营非药品的权利。
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两定办法：
- 《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求定点零售药店按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。同时，也明确了经办机构应当完善定点申请组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理。
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地方政策：
- 一些地方医保局已经放宽了对定点药店销售非药品的限制。例如，甘肃、安徽等省医保局下发通知，要求各地医保部门删除、纠正“限制定点药店摆放经营非药类商品”等类似条款规定。
实际操作和监管
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智能监控和大数据监管：
- 国家医保局正在强化智能监控和大数据监管，通过“两库”规则和大数据筛查，实现对定点零售药店医保基金使用行为的全流程监管。这有助于在保障药店合法经营非药品的同时，防止医保基金的滥用。
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日常监管和社会监督：
- 各地医保部门通过协议管理、日常监管和社会监督等多种方式，严厉打击各类欺诈骗保和违法违规行为，促使医药机构规范自身经营管理。
具体案例
- “药食同源”商品：
- 黑龙江哈尔滨等地已经允许无中药饮片经营范围的药店经营“药食同源”定型包装中药饮片，无需配备执业中药师等设施设备。这表明在某些情况下，医保定点药店销售非医保药品是被允许的。
综上所述，医保定点药店在合法合规的前提下销售非医保药品是合法的。国家医保局和相关政策文件明确保障了定点药店的合法权益，包括合法经营非药品的权利，但同时也要求药店必须遵守相关规定，确保医保基金的安全和合理使用。
