医保定点规则主要包括以下几个方面:
- 定点医院的确定 :
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由医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策,并在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节进行监督。
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定点医疗机构需符合区域医疗机构设置规划、医疗机构评审标准,并遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准规定。
- 协议管理 :
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医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理,协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等,协议有效期为1年。
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定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌,并妥善保管,不得转让或损坏。
- 就医流程 :
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参保人员可以根据本人的情况选择个人的医保定点医疗机构,凭医保卡到指定的医院去就诊,可以按照规定进行医疗费用报销。
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参保人员在定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的病历本上详细记载检查、治疗、用药等情况,并提出处方外配要求的,定点医疗机构应提供外配处方,并加盖定点医疗机构有效印章。
- 费用结算 :
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参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
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社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
- 定点周期 :
- 医保卡的定点周期一般为一年,在医保卡的有效期内,参保人员可在定点机构享受基本医疗保障待遇。定点周期结束后,参保人员需重新进行选点或续约。
- 监督与考核 :
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医疗保障行政部门和经办机构负责对定点医疗机构进行监督和考核,确保其提供的服务质量和费用合理。
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对于评估合格的定点医疗机构,向社会公示,公示期为5个工作日。对于评估不合格的,应当告知其理由,提出整改建议,整改3个月后可以再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。
这些规则旨在确保医保定点机构提供高质量、合理的医疗服务,并方便参保人员享受基本医疗保险待遇。