血液透析中低血压（Intradialytic Hypotension, IDH）是血液透析过程中常见的并发症，了解其定义、流行病学、临床表现和防治措施对于改善患者预后至关重要。
定义
定义概述
- 低血压标准：透析中低血压通常指在血液透析过程中，收缩压下降≥20 mmHg或平均动脉压下降≥10 mmHg，并伴有临床症状。
- 临床症状：这些症状可能包括头昏、眩晕、烦躁、焦虑、面色苍白、打哈欠、恶心、呕吐、胸闷、心率增快、腹部不适、冷汗等。
不同机构的定义
- 欧洲最佳实践指南（EBPG）：收缩压降低≥20 mmHg或平均动脉压降低≥10 mmHg，并伴随临床症状。
- 美国肾脏病预后质量倡议（KDOQI）：收缩压降低≥20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg，并伴有低血压症状。
流行病学
发生率
- 普遍发生率：透析中低血压的发生率在不同研究中有所不同，大致在10%~30%之间。
- 高危人群：老年人、糖尿病患者、心血管疾病患者以及透析龄较长的患者更容易发生低血压。
影响因素
- 无法避免的因素：年龄、性别、透析龄等。
- 合并症因素：糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。
- 可控制的因素：透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、高磷血症、严重贫血、透析前已存在的低血压或高血压、使用降压药物、透析中进食等。
临床表现
早期症状
- 常见症状：面色苍白、乏力、出汗、脉细微等。
- 特殊表现：打哈欠、便意、后背发酸等。
典型症状
- 大汗、恶心、呕吐：重症表现为面色苍白、呼吸困难、一过性意识丧失、大小便失禁甚至昏迷。
防治措施
预防措施
- 控制超滤速率：将超滤速率控制在13 mL/kg/h以下。
- 调整透析液温度：低温透析（35~36.5℃）有助于预防低血压。
- 饮食管理：限制钠盐摄入，控制透析间期体重增长。
- 药物治疗：使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物。
急性发作处理
- 调整体位：普遍推荐采用特伦德伦伯卧位（头低足高位）。
- 停止超滤：暂时停止超滤，有利于血管再充盈。
- 液体输注：快速输注一定量的液体，如生理盐水、高渗葡萄糖溶液等。
血液透析中低血压的定义主要涉及血压下降的幅度和伴随的临床症状。其发生率较高，尤其在老年、糖尿病患者和心血管疾病患者中更为常见。通过合理的预防措施和急性发作处理，可以有效减少低血压的发生，改善患者的透析质量和生存质量。
血液透析中低血压的常见原因
血液透析中低血压是维持性血液净化患者常见的并发症之一，其发生机制复杂，涉及多种因素。以下是一些常见的原因：
容量相关性因素
- 超滤过多或过快：超滤是指通过透析机将体内多余的水分清除。超滤过多或过快会导致血容量迅速下降，从而引起低血压。
- 设定的干体重过低：如果透析前设定的干体重过低，透析过程中可能会导致过度脱水，进而引发低血压。
- 透析机超滤故障：透析机的超滤系统出现故障，导致无法有效控制脱水速度，也可能引起低血压。
- 透析液钠浓度偏低：透析液中钠浓度过低会导致血浆渗透压下降，进而引起血容量减少和低血压。
血管收缩功能障碍
- 自主神经功能不全：自主神经功能紊乱会导致血管收缩功能障碍，特别是在老年糖尿病和心衰患者中更为常见。
- 透析液温度较高：透析液温度过高会导致血管扩张，进而引起低血压。
- 透析前应用降压药物：透析前使用降压药物会进一步降低血压，增加低血压的风险。
- 透析中进食：透析过程中进食会导致胃肠道血液增多，降低有效循环血量，从而引发低血压。
心脏因素
- 心脏舒张功能障碍：心脏舒张功能不全会导致心输出量减少，进而引起低血压。
- 心律失常：如房颤等心律失常会影响心脏的泵血功能，导致低血压。
- 心脏缺血：心脏缺血会降低心脏的泵血能力，增加低血压的风险。
其他因素
- 长期高血压病史：长期高血压会导致心脏肥大，降低心输出量，从而在透析中容易发生低血压。
- 透析膜生物相容性：透析膜可能引发免疫反应或过敏反应，导致血管扩张和低血压。
- 营养不良、贫血、低蛋白血症：这些因素会影响血浆胶体渗透压，导致血容量减少和低血压。
如何预防和处理血液透析中的低血压
血液透析中的低血压是常见且严重的并发症，影响患者的生活质量和生存率。以下是预防和处理血液透析中低血压的方法：
预防措施
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评估和维持心功能：
- 定期评估患者的心功能，特别是心肌收缩和舒张功能。
- 维持心率稳定，因为心率是心输出量的重要组成部分。
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药物管理：
- 透析当日避免或减量使用降压药物。
- 限制透析中的进食，以减少胃肠道充血和有效循环血量下降。
- 可考虑使用左卡尼丁和盐酸米多君等药物来预防低血压。
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体重管理：
- 控制透析间期的体重增长，建议每日盐摄入量<3克，每次超滤量不超过体重的3%。
- 至少每月评估一次患者的干体重。
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超滤控制：
- 控制超滤率在13 ml/kg/h以下，避免过快或过多的超滤。
- 采用超滤程式结合低温透析（35~36.5℃）来减少低血压的发生。
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透析液管理：
- 不建议提高透析液钠浓度来预防低血压，如必需使用，钠浓度不应超过144 mmol/L。
- 提升透析液钙浓度至不低于1.5 mmol/L，以预防低血压。
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监测和设备：
- 使用具备持续血压监测及生物反馈机制的透析装置。
- 通过红细胞压积监测相对血容量变化，作为预判低血压的参考。
处理措施
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体位调整：
- 立即将患者体位调整为头低足高位，如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验）以增加回心血量。
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停止超滤和降低血流量：
- 停止透析超滤，降低体外循环血液流速，以减少循环血容量的进一步减少。
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静脉补液：
- 首选静脉注射100~200 ml生理盐水或平衡液。
- 必要时可以使用高糖、高渗液体（如甘露醇）或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体。
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监测和进一步支持：
- 每隔5分钟复测血压，给予心电监测。
- 必要时给予吸氧。
- 如果在足够的液体输注后仍存在严重低血压，考虑使用血管活性药物如去甲肾上腺素。
低血压对血液透析患者的影响及长期管理策略
低血压是血液透析患者常见的严重并发症，对患者的健康和生活质量有显著影响。以下将详细探讨低血压对血液透析患者的影响及长期管理策略。
低血压对血液透析患者的影响
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影响透析治疗效果：
- 低血压会导致血流速度减慢或停止超滤，影响毒素的清除，降低透析效果。
- 如果症状不能及时纠正，可能需要停止透析，导致毒素和水清除不彻底，增加下次透析的脱水量，形成恶性循环。
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损害其他脏器：
- 低血压会减少内脏及皮肤的血液供应，导致腹痛、胃痉挛、四肢冰凉等症状。
- 脑缺血可表现为头晕、神志不清，严重者可导致心肌梗死、心律失常，危及生命安全。
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残余肾功能丢失：
- 低血压会导致尿量减少，患者不得不严格限制饮水和饮食，直接影响生活质量。
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增加全因死亡率：
- 频繁发生低血压的患者，其全因死亡率显著增加。
长期管理策略
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控制透析间期体重增长：
- 严格控制液体摄入，推荐每日盐摄入量小于3克，透析间期体重增长不超过干体重的3%。
- 通过分阶段控水教育等行为干预策略提高患者依从性。
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重新评估干体重：
- 使用生物电阻抗分析（BIA）或超声下下腔静脉直径测量等精准评估方法，动态调整干体重，避免容量负荷评估误差。
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优化透析方案：
- 采用可调钠透析，初始钠浓度≤144 mmol/L，透析结束前1小时梯度降至138 mmol/L，避免渗透压骤降。
- 使用低温透析液（35-36.5℃），通过激活α-肾上腺素能受体增强血管张力，降低低血压发生率。
- 控制超滤率，避免过快或过多的超滤，建议超滤率控制在<13 mL/kg/h。
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药物治疗：
- 使用血管活性药物如米多君，透析前30分钟口服2.5-5 mg，提高外周血管阻力。
- 左卡尼汀改善心肌能量代谢，推荐剂量10-20 mg/kg透析后静脉注射。
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生活方式调整：
- 避免透析过程中进食，以减少低血压风险。
- 注意营养摄入，改善营养状态，增加蛋白质摄入以提高血浆胶体渗透压。
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医护患一体化管理：
- 医生应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，定期回访患者。
- 护士在每次透析前应对患者进行评估，及时提醒医生注意低血压风险，配合实施相应措施。
- 患者应主动参与到低血压的预防和管理中，注意体重变化，定时按医嘱服用药物，保持健康饮食和适度运动。
