门诊病历书写是医疗机构中非常重要的一项工作，它不仅是记录患者病情和治疗过程的重要依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的关键证据。以下将详细介绍门诊病历书写的规范和要求。
基本要求
病历的定义和分类
- 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
- 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
书写规范
- 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
- 使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
- 使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
- 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写错误处理
- 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
门（急）诊病历书写内容及要求
基本内容
- 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
- 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
初诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门诊病历书写质量评估标准
评分标准
- 一般项目：包括就诊日期、科别、性别、年龄等，缺项扣分。
- 主诉：初诊患者必须有主诉，描述欠准确扣分。
- 现病史：必须与主诉相关、相符，描述不清扣分。
- 既往史和其他病史：记录有缺欠扣分。
- 查体：记录不准确或有遗漏扣分。
- 处理：记录治疗措施，无记录扣分。
评估方法
采取累加的计分方法，最高不超过标准分值，总分100分，75分以下为不合格病历。
门诊病历书写是医疗活动中的重要环节，必须严格遵守相关规范和标准，确保病历的客观性、真实性和完整性。通过详细的问诊、查体、辅助检查记录和准确的诊断治疗意见，可以有效地记录和管理患者的病情，为后续的医疗服务提供可靠的依据。同时，定期评估病历书写质量，不断提高医疗服务质量和管理水平。
门诊病历书写的基本规范和要求
门诊病历书写的基本规范和要求主要包括以下几个方面：
基本要求
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客观、真实、准确、及时、完整、规范：
- 病历书写应当客观反映患者的病情和医疗过程，确保信息的真实性和准确性，及时记录医疗活动，并保持病历的完整性和规范性。
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使用蓝黑墨水或碳素墨水：
- 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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使用中文和医学术语：
- 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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文字工整，字迹清晰：
- 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
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签名和审阅：
- 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
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日期和时间的书写：
- 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
门(急)诊病历书写内容及要求
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内容和格式：
- 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。首页应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
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初诊和复诊记录：
- 初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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急诊病历：
- 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊留观记录应当重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门诊病历中常见的错误及如何避免
门诊病历是医疗过程中的重要记录，其质量直接关系到医疗质量和患者安全。以下是门诊病历中常见的错误及如何避免这些错误的详细分析：
门诊病历中常见的错误
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主诉不明确：
- 错误表现：主诉内容过于冗长或模糊，无法直接反映患者就诊的主要原因和症状。
- 影响：导致医生难以把握病情要点，影响诊断和治疗。
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病史记录不完整：
- 错误表现：遗漏既往病史、过敏史、家族史等关键信息。
- 影响：可能导致医生无法全面了解患者病情，增加医疗风险。
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查体记录不细致：
- 错误表现：查体项目不全，重要阳性体征和阴性体征遗漏。
- 影响：影响诊断的准确性和完整性。
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处理不规范：
- 错误表现：检查项目、治疗方案和处方不符合诊疗原则，药物记录不详细。
- 影响：可能导致过度检查或治疗，增加患者负担或引发药物不良反应。
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诊断不明确：
- 错误表现：诊断名称模糊或笼统，未注明待查的可能性。
- 影响：影响后续治疗方向，增加医疗纠纷风险。
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药物记录不详细：
- 错误表现：药物名称、剂量、用法等信息不全，未注意药物相互作用和禁忌症。
- 影响：可能导致药物不良反应或相互作用，危及患者安全。
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医嘱不清晰：
- 错误表现：医嘱内容模糊，患者难以理解和执行。
- 影响：影响治疗效果，增加医疗风险。
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签字确认不规范：
- 错误表现：签名不清晰、涂改或代签。
- 影响：导致病历法律效力受损，增加法律纠纷风险。
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病历核对不仔细：
- 错误表现：病历内容遗漏或错误，未及时修正。
- 影响：影响病历的准确性和完整性。
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病历保存管理不当：
- 错误表现：病历保存不规范，保密性差。
- 影响：导致病历信息泄露或滥用，增加法律风险。
如何避免这些错误
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规范主诉内容：
- 措施：确保主诉简洁明了，直接反映患者就诊的主要原因和症状，与后续病史、查体和诊断关联。
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完善病史记录：
- 措施：全面记录患者的既往病史、过敏史、家族史等，注意询问关键信息，避免遗漏。
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细致查体：
- 措施：全面细致地进行查体，记录所有重要阳性体征和阴性体征，确保查体结果的准确性和客观性。
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规范处理流程：
- 措施：严格按照诊疗原则和指南开具检查项目、制定治疗方案和处方，详细记录药物信息，避免过度检查或治疗。
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明确诊断：
- 措施：使用明确规范的诊断名称，对于未明确诊断的病例，注明待查并列出可能性大的诊断。
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详细记录药物信息：
- 措施：详细记录药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息，注意药物相互作用和禁忌症，确保用药安全。
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清晰医嘱：
- 措施：医嘱内容应清晰明确，易于患者理解和执行，注意完整性和准确性。
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规范签字确认：
- 措施：病历必须有接诊医师的签名确认，签名应清晰可辨，不得涂改或代签。
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仔细核对病历：
- 措施：病历完成后，医生应进行仔细核对，确保内容的准确性和完整性，及时修正和补充发现的问题。
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规范病历保存管理：
- 措施：妥善保存和管理病历，确保其安全性和可追溯性，注意病历的保密性，建立借阅、复制等相关管理制度。
通过以上措施，可以有效避免门诊病历中的常见错误，提高病历质量，保障医疗质量和患者安全。
门诊病历与住院病历的区别及联系
门诊病历与住院病历的区别及联系如下：
定义
- 门诊病历：患者在门诊就医时由医生记录的病情和医疗情况的资料，包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查单等。
- 住院病历：患者住院期间由医生记录的详细病情和医疗情况的资料，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
主要区别
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记录内容：
- 门诊病历：通常记录患者就诊时的症状、体征、初步诊断、检查建议和治疗方案等，内容相对简单。
- 住院病历：记录内容更为全面和详细，包括住院期间的详细病情变化、各种检查结果、多学科会诊意见、治疗过程及疗效评估等。
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使用场景：
- 门诊病历：主要用于门诊挂号、就诊、检查、取药等环节，记录患者在门诊期间的医疗活动。
- 住院病历：主要用于患者住院期间的医疗活动，记录住院期间的所有医疗过程和结果。
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法律和保险用途：
- 门诊病历：在保险理赔、健康管理等场景中，门诊病历可以作为诊断依据，但由于其内容相对简单，可能不如住院病历全面。
- 住院病历：在保险理赔、医疗纠纷处理等场景中，住院病历因其详细和全面的信息，通常更具法律效力和诊断价值。
联系
- 信息共享：在某些情况下，门诊病历和住院病历可以相互补充。例如，住院病历中可能会引用门诊病历的记录，以便全面了解患者的病史和病情发展。
- 共同目的：两者都是为了记录患者的病情和医疗情况，以便于医生进行诊断和治疗，并为后续的医疗活动提供参考。
