儿科门诊病历书写是医疗活动中的重要环节，确保病历的规范性和准确性对于医疗质量和医患关系至关重要。以下将详细介绍儿科门诊病历书写的基本要求和具体内容。
儿科门诊病历书写的基本要求
真实性和准确性
儿科病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历内容必须与实际病情相符，不得虚假或夸张。真实性是病历书写的基石，任何虚假记录都可能影响诊断和治疗，甚至导致法律纠纷。准确性则是确保病历内容无误，避免误导医生做出错误决策。
规范性和完整性
病历书写应当使用标准化的专业术语和简洁明确的语言描述，内容完整，条理清晰。规范性确保了病历的书写符合医疗行业的标准，避免了因语言不准确而导致的误解。完整性则保证了病历内容的全面性，为医生提供足够的信息进行诊断和治疗。
及时性
接诊医师应在患者就诊时及时完成门（急）诊病历的书写，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。及时性是确保病历信息时效性的关键，特别是在急诊情况下，及时的病历记录可以为后续治疗提供重要依据。
儿科门诊病历书写的具体内容
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等项目。基本信息是病历的基础，详细记录这些信息有助于医生全面了解患者的情况，避免因信息不全导致的误诊。
主诉和现病史
主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。主诉和现病史是病历的核心内容，详细记录这些信息有助于医生快速了解患者的病情，为诊断和治疗提供依据。
体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各个系统的检查结果。体格检查是病历记录的重要组成部分，详细记录体格检查结果可以帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断提供依据。
辅助检查
包括血常规、尿常规、影像学检查等，记录检查时间、检查科室等。辅助检查结果是诊断的重要依据，详细记录这些信息可以帮助医生更准确地判断病情。
诊断和治疗
根据病史、体格检查、辅助检查结果进行诊断，并记录治疗方案，包括用药、手术、物理治疗等。诊断和治疗是病历的核心内容，详细记录这些信息可以为后续治疗提供指导，确保治疗方案的合理性和有效性。
儿科门诊病历书写的注意事项
遵循法律法规
病历书写应遵守《病历书写基本规范》等相关法规，保护患者隐私，禁止泄露患者信息。遵守法律法规不仅是法律要求，也是医疗伦理的体现，确保患者隐私的保护有助于建立良好的医患关系。
保护患者隐私
医生应严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。保护患者隐私是医生的职业道德，确保患者隐私的保护有助于建立信任关系，提高患者的依从性。
避免常见错误
避免病历书写中的常见错误，如漏记、错记、涂改等。常见错误不仅影响病历的质量，还可能引发医疗纠纷，因此医生应仔细核对病历内容，避免错误发生。
儿科门诊病历书写是医疗活动中的重要环节，确保病历的规范性和准确性对于医疗质量和医患关系至关重要。医生应遵循相关法律法规和书写规范，详细记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗内容，并注意保护患者隐私，避免常见错误。通过高质量的病历书写，医生可以为患者提供更优质的医疗服务，确保医疗活动的安全性和有效性。
儿科门诊病历记录的最长时间间隔
根据《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）的要求，儿科门诊病历记录的最长时间间隔如下：
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门（急）诊病历记录：接诊医师应在患者就诊时及时完成门（急）诊病历的书写。对于急诊病历，书写就诊时间应具体到分钟。
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复诊病历记录：复诊病历记录应在每次就诊时及时完成，没有明确的最长时间间隔要求，但应确保每次就诊的记录及时、准确。
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日常病程记录（适用于住院患者）：对于病情稳定的患者，日常病程记录至少每3天记录一次；对于病重患者，至少每2天记录一次；对于病危患者，应根据病情变化随时记录。
儿科门诊病历书写的基本要求
儿科门诊病历书写的基本要求包括以下几个方面：
一般项目
- 患者信息：包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。
- 就诊信息：每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
主诉
- 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
- 要求：简明扼要，突出重点。
现病史
- 定义：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
- 要求：按时间顺序书写，重点突出，注意主要症状的特征、病情发展和诊治经过。
既往史
- 定义：与现病相关的病史，包括急性传染病史、药物及其他过敏史、创伤、手术史等。
- 要求：简要叙述与本次疾病有关的过去史。
个人史
- 定义：包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
- 要求：详细记录母亲妊娠史、胎儿及出生时情况，婴幼儿时期喂养及生长发育情况。
家族史
- 定义：家庭成员及密切接触者的健康状况，有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
- 要求：详细记录父母年龄、职业，是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，同胞健康状况等。
体格检查
- 定义：对患者进行全面的体格检查，记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
- 要求：检查动作应轻柔，顺序可适当灵活，重点记录与本次疾病相关的体征。
诊断
- 定义：根据病史、体格检查及其他辅助检查结果，综合分析得出的疾病诊断。
- 要求：规范书写诊断名称，如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”或“待诊”。
诊疗意见
- 定义：针对患者的病情提出的治疗建议和措施。
- 要求：包括进一步检查措施或建议、辅助检查项目及结果、所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
医师签名
- 定义：医师在病历上签名的行为。
- 要求：医师应签全名，字迹应清楚易认。
儿科门诊病历书写中常见的错误及如何避免
儿科门诊病历书写中常见的错误及避免方法如下：
常见错误
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病历不按规定的内容和格式书写：
- 例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，而规范要求应书写为“初步诊断”。
- 会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。
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遗漏信息：
- 一般项目的漏填，如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全。
- 首页联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。
- 入院记录中年龄、民族、职业、籍贯、住址漏写；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和精神创伤史等。
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使用非医学术语：
- 如“发烧”（发热）、“吐酸水”（返酸）、“拉肚子”（腹泻）、“心慌”（心悸）、“睡不着觉”（失眠）等。
- 体征的描述如“皮肤发黄”（皮肤黄染）、“疙瘩”（肿块）、口唇或全身“发乌”（发绀）、“虫牙”（龋齿）等。
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书写内容的准确性欠妥：
- 内容前后矛盾，如试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致。
- 主诉描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。
- 现病史中发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真。
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标点符号错误：
- 如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误。
- 引用药名和病名不用引号等。
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字迹、语病与错别字：
- 字迹潦草，难以辨认。
- 有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。
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涂改：
- 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。
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空行、空页未注消：
- 病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师未及时记录空出的行。
避免方法
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加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识：
- 医务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量。
- 强化病历质量意识，提高思想重视的程度，加强病历书写重要性与必要性的宣教工作。
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加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通：
- 医务人员在执业过程中，诊治疾病是其主要职责，必须认真负责，细致入微。
- 加强与患者的沟通，详细询问病史，确保信息的准确性。
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规范病历书写格式和内容：
- 严格按照《病历书写规范》的要求进行书写，确保病历的完整性和规范性。
- 使用标准的医学术语，避免使用非医学术语。
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建立病历质控机制：
- 成立病历质控小组，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题。
- 将病历书写质量纳入医师绩效考核，增强医务人员的责任心。
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使用电子病历系统：
- 电子病历系统可以提供便捷的文字输入和编辑功能，避免手写带来的字迹问题。
- 电子病历系统还可以帮助规范病历格式，减少人为错误。