2019年，中国医保政策经历了多项重要改革，旨在提高保障水平、扩大覆盖范围并优化管理。以下是2019年医保新政策的主要内容及其影响。
提高城乡居民医保和大病保险筹资标准
筹资标准调整
2019年，城乡居民医保人均财政补助标准增加了30元，达到每人每年不低于520元，个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。这一调整旨在应对医疗费用的增长和通货膨胀，确保医保制度的可持续性和参保群众的权益。
大病保险筹资标准
2019年，大病保险筹资标准也有所提高，特别是针对贫困人口的支付倾斜力度加大，起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，并全面取消封顶线。
这些措施旨在减轻大病患者的经济负担，特别是贫困群体，从而提高大病保险的实际保障效果。
稳步提升待遇保障水平
住院费用报销比例
2019年，政策要求巩固提高政策范围内住院费用报销比例，确保基本医保待遇保障到位。提高住院费用报销比例可以减少参保群众的自付费用，提高医疗服务的可及性和满意度。
门诊费用报销
2019年，政策要求建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销范围。这一举措扩大了门诊费用的报销范围，特别是针对慢性病的高频用药，有助于减轻慢性病患者的经济负担。
全面建立统一的城乡居民医保制度
制度整合
2019年，政策要求加快城镇居民医保和新农合制度整合，确保在2019年底前实现两项制度并轨运行，向统一的居民医保制度过渡。制度整合有助于消除城乡居民之间的医疗保障差距，提高制度的公平性和可持续性。
信息系统统一
政策要求在制度统一的基础上，进一步统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率。信息系统的统一有助于提高医保管理的效率和透明度，确保政策的顺利实施和资金的合理使用。
完善规范大病保险政策和管理
大病保险筹资及待遇保障政策
2019年，政策要求各地同步建立统一的城乡居民大病保险制度，规范筹资及待遇保障政策，并在2019年底前按最新筹资标准完成拨付。这一措施有助于确保大病保险的稳定运行和资金的充足，提高对大病患者的经济保障能力。
商业保险机构承办
政策鼓励大病保险委托商业保险机构承办，优化管理服务，完善风险分担机制，规范信息共享。通过引入商业保险机构，可以提高大病保险的管理效能和服务质量，确保患者的权益得到有效保障。
切实落实医疗保障精准扶贫硬任务
医疗保障扶贫
2019年，政策强调要聚焦深度贫困地区和特殊贫困群体，确保贫困群众应保尽保，充分发挥三重保障功能。这些措施旨在解决贫困地区和特殊群体的医疗保障问题，防止因病致贫和因病返贫，确保他们能够享受到基本医疗保障。
2019年的医保新政策通过提高筹资标准、扩大保障范围、优化管理和服务等措施，显著提升了城乡居民的医保待遇水平。这些改革不仅有助于减轻参保群众的经济负担，还促进了医疗保障制度的公平性和可持续性。通过制度整合和信息化建设，医保管理和服务水平也得到了显著提升，为未来的医疗保障工作奠定了坚实的基础。
2019年医保政策对住院费用的影响
2019年医保政策对住院费用产生了显著影响，主要体现在以下几个方面：
DRG/DIP支付方式改革
- 改革背景：2019年，国家医保局启动了DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）支付方式改革试点，旨在通过打包付费的方式控制医疗费用增长。
- 对住院费用的影响：DRG/DIP改革促使医院优化诊疗流程，减少不必要的医疗服务，从而降低住院费用。例如，武汉市的试点数据显示，2021年1月至10月，医保参保患者住院医疗次均费用从14992元降至13712元。
药品零加成政策
- 政策实施：2019年，国家取消了药品加成政策，调整了医疗服务价格，以减轻患者负担。
- 对住院费用的影响：药品零加成政策使得药品费用在住院总费用中的比例下降，但部分患者的个人自付比例有所增加，尤其是城镇职工医保患者。
门诊与住院报销比例调整
- 政策调整：2019年，医保政策对门诊和住院的报销比例进行了调整，旨在提高患者的就医体验。
- 对住院费用的影响：通过降低住院起付线和提高报销比例，患者的住院费用负担得到了一定程度的减轻。
医保基金监管加强
- 政策背景：2019年，国家加强了对医保基金的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保资金的合理使用。
- 对住院费用的影响：加强基金监管有助于减少不必要的医疗费用支出，从而降低住院费用。
2019年医保政策对门诊费用的影响
2019年的医保政策对门诊费用的影响主要体现在以下几个方面：
-
降低门诊起付线：
- 2019年，天津城镇职工医保的门诊起付线从500元降低到400元，这一调整减轻了参保人员在门诊就医时的经济负担。
-
提高门诊统筹待遇：
- 2019年，医保政策提高了门诊统筹的待遇，参保人员的门诊医疗费用可以享受更高的报销比例。例如，初次报销比例为30%，二次补偿报销比例为20%。
-
门诊医疗费用的积累和结转：
- 2019年，医保政策允许职工和居民医保参保人员在当年未使用完的门诊医疗费用额度可以结转到次年及以后年度，用于住院医疗费用的报销。这一政策使得参保人员能够更灵活地使用医保资金。
-
扩大门诊统筹支付范围：
- 2019年，医保政策进一步扩大了门诊统筹的支付范围，涵盖了更多的门诊医疗服务项目，使得参保人员在门诊就医时能够享受到更多的医保报销。
-
提高门诊慢性病和特殊病的报销比例：
- 2019年，医保政策提高了门诊慢性病和特殊病的报销比例，减轻了需要长期治疗和用药的参保人员的经济负担。
2019年医保政策对药品价格的影响
2019年医保政策对药品价格产生了显著影响，主要体现在以下几个方面：
药品集中采购
- “4+7”带量采购试点扩容：2019年，药品集中采购政策进一步推广，试点范围从11个城市扩大到全国。这一政策通过以量换价的方式，显著降低了药品价格。例如，25个“4+7”试点药品在全国扩围采购中的拟中选价格平均降幅为59%。
医保谈判准入
- 新增药品纳入医保目录：2019年，国家医保局通过谈判准入的方式，将150个药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。其中，119个新增药品中有70个谈判成功，价格平均降幅为60.7%。特别是3种丙肝治疗用药的降幅平均在85%以上，肿瘤、糖尿病等治疗用药的降幅平均在65%左右。
药品价格监管
- 药品比价系统上线：2019年，国家医保局部署了药品比价系统，允许参保人员在手机上查询药品价格，实现实时比对和位置导航。这一系统有助于降低药品价格，提高医保基金的使用效率。例如，海南省上线药品比价系统后，380家定点零售药店主动降价，平均降价幅度为19.73%。
高值医用耗材带量采购
- 高值耗材价格下降：2019年，高值医用耗材的带量采购也被提上日程，骨科脊柱类耗材总体平均降价53.4%，单个组件最大降幅95%；人工晶体类总体平均降价20.5%。这些措施显著减轻了患者的经济负担。