病历书写是医疗活动中的重要环节，其规范性直接关系到医疗质量和患者权益。以下是关于病历检查书写规范的核心内容，结合权威文件和最新要求进行整理：
一、病历书写的基本要求
真实性与完整性：
- 病历内容必须真实、客观、准确、完整，不得主观臆断或虚构。
- 涉及患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等，均需全面记录。
时效性：
- 病历记录应及时完成，特别是急诊病历需具体到分钟。
- 关键时间节点（如首次病程记录、抢救记录、手术记录等）需严格按照要求完成。
规范性：
- 使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色油性圆珠笔书写，计算机打印的病历需符合保存要求。
- 文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺，标点正确。
医学术语：
- 应使用中文书写，允许使用通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称。
修改方式：
- 出现错字时，应使用双线划去，不得刮、粘、涂等方式掩盖。
二、不同类型病历的书写要求
门（急）诊病历：
- 包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见或医师签名。
- 急诊病历需特别记录抢救过程及留观期间的观察记录。
住院病历：
- 包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录等。
- 需严格按照时间节点完成相关记录，确保病历的连续性和完整性。
电子病历：
- 与纸质病历具有同等效力，需符合电子病历保存及管理的相关规定。
三、最新规范动态
根据《病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）》的要求，病历书写需进一步夯实基础质量，包括：
- 病案基础质量：
- 严格落实病历书写的时限性和完整性要求，确保首次病程记录、抢救记录等关键环节的及时完成。
- 住院病案内涵质量：
- 强化三级查房记录的规范性和频次，确保病历内容详尽且符合医疗质量安全核心制度。
四、参考文件与权威来源
- 《病历书写基本规范（试行）》由卫生部和国家中医药管理局于2002年发布，是病历书写的核心指导文件。
- 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》对病历管理提出了更具体的要求，适用于各级医疗机构。
- 《病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）》为病历书写提供了最新规范和要求。
总结
病历书写需遵循真实、准确、及时、完整的原则，并严格按照相关规范执行。无论是门（急）诊病历还是住院病历，均需确保记录的全面性和规范性。此外，最新政策对病历书写的内涵质量提出了更高要求，医疗机构需持续优化病历管理水平。
如需进一步了解，请参考以下权威文件：