4月1日起，昆明市职工医保参保人员普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围

自2022年4月1日起，昆明市正式实施职工基本医疗保险门诊共济保障政策，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

一、门诊费用报销政策

1. 报销范围

市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。

2. 起付标准

在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊的统筹基金起付标准为：

• 一级及以下定点医疗机构：30元
• 二级定点医疗机构：60元
• 三级定点医疗机构：90元。

3. 支付比例

在职参保人员普通门诊“政策范围内费用”统筹基金支付比例为：

• 一级及以下定点医疗机构：60%
• 二级定点医疗机构：55%
• 三级定点医疗机构：50%

退休人员支付比例高于在职职工5个百分点，分别为65%、60%和55%。

4. 年度最高支付限额

普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊“政策范围内费用”，按照昆明市职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额合并计算。

二、个人账户调整

1. 个人账户划账模式

• 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
• 退休人员个人账户划入额度视实际情况逐步调整到昆明地区当年基本养老金平均水平的2%。

2. 个人账户使用范围

个人账户资金主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买医保规定范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费；参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

三、其他相关政策

1. 缴费费率调整

2023年职工基本医疗保险单位缴费费率由2022年的8%（未含生育保险部分）下调至7%（未含生育保险部分）；灵活就业人员缴费费率，以统账结合方式参保的由2022年的8%降低至7%；以单建统筹方式参保的实际缴费费率为5.2%（含门诊共济及长护险缴费费率）。

2. 个人账户划入比例调整

• 在职职工按照缴费基数的2%，扣缴长期护理保险个人缴费部分后实际划入比例为1.8%。
• 自谋职业退休人员和随同用人单位参保的退休人员按基本养老金的4.5%划入个人账户；未参加养老保险或不能按月领取养老金的医保退休人员，按照上年度云南省企业退休人员月平均基本养老金的4.5%划入个人账户；灵活就业退休人员按上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资和上年度云南省企业退休人员月平均基本养老金之和平均数的4.5%划入个人账户。扣缴长期护理保险个人缴费部分后实际划入比例为4.3%。

3. 大额医疗费用补助年度最高支付限额提升

2023年职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额由2022年的35万元提升至42万元，基本医疗保险加大额医疗费用补助叠加之后的年度最高支付限额为50万元。

通过上述政策调整，昆明市职工医保制度在保障参保人员基本医疗需求的进一步提高了医保基金的使用效率，减轻了参保人员的医疗费用负担。