在职职工年度最高支付限额为2723元，退休职工为2996元；住院年度最高支付限额2024年为544670元，在职职工为435736元，退休人员为599137元。
广东佛山的医保统筹基金主要报销参保人员在定点医疗机构发生的、符合《广东省基本医疗保险药品目录》、《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《广东省基本医疗保险医用耗材目录》的医疗费用。报销范围涵盖普通门诊、门诊特定病种（门特）和住院三大类。统筹基金支付需满足起付标准（部分情况不设起付线），并在年度最高支付限额内按规定的比例进行报销。对于目录外的费用、目录内超医保支付标准的部分、以及不符合就医管理规定的费用，统筹基金不予支付。
一、 普通门诊统筹报销 指参保人在选定的基层医疗机构（如社区卫生服务中心、一级医院等）因常见病、多发病发生的门诊医疗费用，可由统筹基金按比例支付。
- 在职职工：普通门诊不设起付标准，年度最高支付限额为2723元，报销比例为75% 。退休职工年度最高支付限额为2996元 。
- 居民医保：也享受普通门诊统筹待遇，具体限额和比例根据居民医保政策确定 。
- 报销范围与限制：仅限在选定的门诊统筹医疗机构就医发生的政策范围内费用。未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付 。
二、 门诊特定病种（门特）报销 针对诊断明确、需要长期在门诊治疗的慢性病、重大疾病等特定病种，提供比普通门诊更高的报销待遇。
- 病种范围：佛山市目前共有61个门诊特定病种，分为一类、二类和三类，不同类别待遇不同 。
- 待遇标准：
- 一类门特：在一级及以下医疗机构，报销比例可达95%；在三级医院，精神类和结核类病种报销比例为90%，其他为85% 。不设起付标准 。
- 二、三类门特：在一级及以下医疗机构报销比例为85%，二级为80%，三级为75% 。不设起付标准 。
- 就医管理：参保人员需选定1-3家定点医疗机构作为门特治疗机构。在非选定机构发生的门特费用，医保基金不予支付 。在市外选定机构就医，报销比例会降低 。
- 支付限额：各类门特均有年度统筹基金最高支付限额，当年有效，不滚存、不累计 。
三、 住院费用报销 参保人员因病在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，是统筹基金报销的重要部分。
- 起付标准（门槛费）：根据医院级别不同而异。一级及以下医疗机构为250元/次，二级为500元/次，三级为1000元/次 。经转诊从低级别医院转入高级别医院，可扣减已在低级别医院支付的起付额 。
- 报销比例：
- 职工医保：在一级及以下医疗机构报销95%，二级医疗机构报销91%，三级医疗机构报销87% 。
- 居民医保：在一级、基层医疗机构报销90%，二级医疗机构报销70%，三级医疗机构报销50% 。
- 年度最高支付限额：2024年，在职职工为435736元，退休人员在此基础上提高10%，为599137元 。
目录内费用处理： * 药品：甲类药品全额纳入报销计算，乙类药品需个人先行自付5%后，再按比例报销 。 * 诊疗项目与医用耗材：项目单价超过相关医保支付标准以上的部分，以及未定价项目的超标准部分，统筹基金不予支付 。国家、省集中采购的耗材执行规定的医保支付标准 。
报销类别 | 医院级别 | 起付标准 (元/次) | 职工医保报销比例 | 居民医保报销比例 | 年度最高支付限额 (2024年) |
|---|---|---|---|---|---|
住院 | 一级及以下 | 250 | 95% | 90% | 在职: 435,736元 |
二级 | 500 | 91% | 70% | ||
三级 | 1000 | 87% | 50% | ||
门诊特定病种 (一类) | 一级及以下 | 0 | 95% | - | 按病种设定，当年有效 |
三级 | 0 | 85%-90% | - | ||
普通门诊 | 基层/一级 | 0 | 75% (在职) | - | 在职: 2,723元 |
广东佛山的医保统筹基金为参保人提供了覆盖普通门诊、门诊特定病种和住院的多层次医疗费用报销保障。报销范围严格限定在广东省统一的药品、诊疗项目和医用耗材三大目录内，并根据医疗机构级别、参保人员类型（职工/居民、在职/退休）以及费用发生的具体情况（如是否转诊、是否在选定机构）设定不同的起付标准、报销比例和年度最高支付限额。了解这些规定，有助于参保人合理利用医保资源，减轻医疗负担。