肾透析是一种医疗过程，通过人工方法替代肾脏的部分功能，以清除体内的代谢废物和多余水分，维持电解质和酸碱平衡。以下将详细介绍肾透析的定义、类型、适应症和禁忌症、作用及注意事项。
肾透析的定义
定义
- 肾透析是通过半透膜原理，将体内的代谢废物、多余水分和某些电解质从血液中清除出来的治疗方法。它主要用于治疗急慢性肾功能衰竭和尿毒症。
- 肾透析可以纠正电解质紊乱和酸碱平衡，但无法替代肾脏的其他功能，如内分泌和代谢功能。
基本原理
- 弥散：溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，主要通过透析膜的孔径实现。
- 对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，不受溶质分子量和浓度梯度差的影响。
- 吸附：通过正负电荷的相互作用或范德华力，选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。
- 超滤：水分在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动，达到清除多余水分的目的。
肾透析的两种主要类型
血液透析
- 定义：血液透析（Hemodialysis）是通过将体内血液引流至体外，利用透析器中的半透膜进行物质交换，清除体内的代谢废物和多余水分，纠正电解质和酸碱平衡。
- 设备：血液透析设备包括血液透析机、水处理系统和透析器。透析器由无数根空心纤维组成，血液在纤维内流动，透析液在纤维外流动，通过半透膜进行物质交换。
- 适应症：急性肾损伤、容量负荷过重、严重的代谢性酸中毒和高钾血症、高钙血症和低钙血症等。
腹膜透析
- 定义：腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半透膜，通过向腹腔注入透析液，利用弥散和渗透原理清除体内的代谢废物和多余水分，纠正电解质和酸碱平衡。
- 操作：腹膜透析可以在家中进行，通过腹透管向腹腔注入透析液，保留一段时间后排出，重复进行以达到透析效果。
- 优势：操作简便，无需特殊设备，适合在家中进行，有助于保护残余肾功能。
肾透析的适应症和禁忌症
适应症
- 急性肾损伤：包括高分解代谢者和无尿患者。
- 慢性肾功能衰竭：当内生肌酐清除率低于一定标准时，如BUN>28.6mmol/L或SCr>707.2umol/L。
- 急性药物或毒物中毒：能够通过透析膜清除的药物及毒物。
- 其他疾病：严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，一般疗法难以奏效者。
禁忌症
- 颅内出血或颅内压升高：这些情况需要避免体外循环，以防止颅内压进一步升高。
- 严重的心肌病变或难治性心力衰竭：这些情况需要更稳定的心血管状态，透析可能加重心脏负担。
- 严重出血倾向：透析过程中可能增加出血风险。
肾透析的作用和注意事项
作用
- 清除代谢废物和多余水分：通过透析清除体内的肌酐、尿素氮、血钾等代谢废物和多余水分。
- 纠正电解质和酸碱平衡：透析可以纠正高钾血症和代谢性酸中毒，维持电解质平衡。
- 提高生活质量：通过维持内环境稳定，透析患者可以更好地管理日常生活，延长生存期。
注意事项
- 饮食调整：低盐、低脂、优质蛋白饮食，避免辛辣、油腻食物，控制每日盐摄入量。
- 定期透析：血液透析通常每周进行3次，每次4小时；腹膜透析每天进行4-6次，每次保留3-4小时。
- 血管通路：建立和维护良好的血管通路是保证透析顺利进行的关键，动静脉内瘘和中心静脉留置导管是常用的血管通路。
肾透析是一种重要的肾脏替代治疗方法，通过血液透析或腹膜透析，清除体内的代谢废物和多余水分，纠正电解质和酸碱平衡。透析可以显著提高尿毒症和急性肾损伤患者的生活质量和生存期，但需要根据患者的具体情况选择合适的透析方式和注意事项。
肾透析的常见并发症有哪些
肾透析的常见并发症包括以下几种：
-
失衡综合征：
- 原因：透析过程中尿素等小分子物质迅速清除，导致血浆渗透压下降，水分从血浆向脑组织转移，引起脑水肿。
- 症状：头痛、恶心、呕吐、血压升高、意识障碍、痉挛等。
- 预防：透析前控制体重，使用高钠透析液，分次透析。
-
低血压：
- 原因：有效血容量减少、超滤过多过快、自主神经病变、降压药物影响等。
- 症状：头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛、意识丧失。
- 处理：迅速补充血容量，减慢血流量，暂停超滤。
-
高血压：
- 原因：水钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等。
- 症状：头痛、眩晕、视力模糊等。
- 治疗：限制水钠摄入，使用降压药物（如ACEI、钙通道阻滞剂）。
-
肌肉痉挛：
- 原因：脱水过快或过多导致血容量减少，电解质异常，神经损害等。
- 症状：局部肌肉强直性收缩，疼痛剧烈，多发生在下肢、腹部和前胸。
- 预防：控制透析间期体重增加，适当提高透析液钠浓度。
-
低氧血症：
- 原因：醋酸盐透析导致血中CO2和HCO3-浓度降低，透析膜生物相容性差。
- 症状：缺氧症状，原有心肺疾病患者可能出现心绞痛、心梗。
- 治疗：使用碳酸氢盐透析液，选择生物相容性好的透析器。
-
溶血：
- 原因：透析液失常（低渗、温度过高、氯和氯胺含量过高），透析机故障。
- 症状：回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，严重者发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿、昏迷。
- 预防：定期检查透析液，确保透析机正常运行。
-
空气栓塞：
- 原因：操作失误或管道破损导致空气进入血液循环。
- 症状：脑栓塞（坐位时）、肺动脉高压及急性右心衰（卧位时），严重者心脏搅拌音。
- 预防：严格操作规程，确保透析机监控措施到位。
-
心包炎和心包积液：
- 原因：透析不充分，毒素积累，感染等。
- 症状：胸闷、憋气、咳嗽、气喘、食欲不振、失眠。
- 治疗：积极透析，控制感染，必要时心包穿刺引流。
-
贫血：
- 原因：促红细胞生成素缺乏，铁利用障碍，营养不良等。
- 症状：乏力、头晕、面色苍白、心悸、呼吸困难。
- 治疗：使用促红细胞生成素，补充铁剂和叶酸。
-
钙磷代谢紊乱：
- 原因：肾脏排泄钙磷能力下降，透析不充分。
- 症状：皮肤瘙痒、关节疼痛、骨骼畸形，严重时心血管钙化。
- 治疗：控制饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，补充钙剂。
-
感染：
- 原因：透析过程中血液暴露，免疫功能低下。
- 症状：发热、咳嗽、咳痰、局部红肿热痛。
- 预防：严格无菌操作，定期检查血管通路。
-
心血管并发症：
- 原因：水钠潴留，高血压，透析不充分。
- 症状：心力衰竭，心律失常，心绞痛。
- 治疗：控制水钠摄入，使用降压药物，优化透析方案。
肾透析患者如何饮食
肾透析患者在饮食上需要特别注意，合理的饮食有助于维持身体健康和提高生活质量。以下是一些关键的饮食建议：
控制水分摄入
- 每日水分摄入量：应根据前一日的尿量、透析的频率和失水量来调整。一般来说，两次透析期间体重增长不应超过干体重的5%。
- 避免含水量高的食物：如西瓜、汤类等，减少饮用茶、咖啡和饮料。
限制钠摄入
- 减少盐的食用：高钠饮食会引起口渴，增加水的摄入，加重水肿和高血压。应避免食用加工食品、腌制食品等高钠食物，烹饪时少用盐和含钠的调味料。
- 每日钠盐摄入量：应限制在3-5克。
优质蛋白为主
- 选择优质蛋白质：如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等。优质蛋白所含的必需氨基酸种类齐全、含量充足、比例适当，能更好地满足身体的需求，同时减少含氮废物的产生。
- 蛋白质摄入量：根据透析类型和患者的具体情况合理调整，避免摄入过多加重肾脏负担。
控制钾摄入
- 减少高钾食物：如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等。烹饪时可采用蒸、煮、炖等低钾烹饪方法，减少钾的摄入。
- 注意食物中的钾含量：如新鲜蔬果中的钾含量较高，患者应控制以上食物的摄入量。
限制磷摄入
- 避免高磷食物：如动物内脏、坚果、可乐等。可以通过焯水等烹饪方式减少食物中的磷含量。
- 选择磷/蛋白比值低的食物：如鸡蛋蛋白、牛肉等。
保证足够热量
- 选择富含碳水化合物和脂肪的食物：以提供足够热量，维持身体的能量需求，防止蛋白质被分解用于供能。
- 每日热量摄入：应为125～190千焦（30～35千卡）/千克体重。
均衡营养素配比
- 碳水化合物：供能占比应为55%～60%。
- 脂肪：占20%～30%。
- 蛋白质：占15%～20%。
- 选择健康的油脂：如富含不饱和脂肪酸的植物油。
肾透析和肾移植的区别是什么
肾透析和肾移植是治疗终末期肾病的两种主要方法，它们在多个方面存在显著的区别：
作用机制
- 肾透析：通过透析器（血液透析）或腹膜（腹膜透析）代替肾脏功能，清除代谢废物和多余水分，维持电解质和酸碱平衡，但缺乏肾脏的内分泌功能。
- 肾移植：将健康的肾脏移植到患者体内，替代失去功能的肾脏，恢复其正常的生理功能。
适宜人群
- 肾透析：适用于终末期肾病（CKD5期）患者，GFR<15，以及等待肾移植的患者。
- 肾移植：适用于终末期肾病（CKD5期）患者，除高龄、严重慢性疾病活动期、癌症晚期、肥胖（BMI>40）、精神疾病患者外。
治疗频率
- 肾透析：血液透析通常每周2-3次，每次4-5小时；腹膜透析每天进行4-6次。
- 肾移植：手术后无需再进行透析，但需终身服用免疫抑制剂。
流程
- 肾透析：血液透析需要临时置管透析过渡，动静脉造瘘，透析机将血液抽至透析器；腹膜透析需要腹腔长期置管，将腹透液通过置管灌注进腹腔。
- 肾移植：详细的病史、生化和影像学评估，等待肾源，手术将新肾脏移植在下腹部。
优缺点
- 肾透析：易于接受，但长期透析开销巨大，生活质量受限。
- 肾移植：生活质量显著提高，预期寿命更长，但器官来源有限，需终身服用免疫抑制剂。
预期寿命
- 肾透析：既往透析者平均预期生命为10年左右，但随着医学发展，目前20～30年后仍健康生存的大有人在。
- 肾移植：能获得比透析更长的生命，年轻患者越早肾移植获益越大。
